Page 17 - cleared_022023
P. 17
ATCSCC Adivisory
questo momento non ci sono evidenze di un cyberattacco
ATCSCC ADVZY 013 DCC 01/11/2023 NOTAM SYSTEM EQUIPMENT OUTAGE_FYI […]”.
E infatti, a bocce ferme, ci si è resi conto che, con
MESSAGE: EVENT TIME: 10/2028 - 11/0700 buona probabilità, nessun hacker aveva attentato
alla sicurezza dei trasporti stelle e strisce: il blocco
***REPLACES/EXTENDS ADVZY 006*** informatico sarebbe infatti stato causato da un file
che, immesso nel sistema, avrebbe mandato in tilt sia
THE UNITED STATES NOTAM SYSTEM FAILED AT 2028Z. SINCE THEN NO NEW il sistema principale, sia quello di backup.
NOTAMS OR AMENDMENTS HAVE BEEN PROCESSED. TECHNICIANS ARE CURRENTLY “È stato un errore in buona fede […]” ha spifferato al
WORKING TO RESTORE THE SYSTEM AND THERE IS NO ESTIMATE FOR canale Abc un funzionario del ministero dei trasporti.
RESTORATION OF SERVICE AT THIS TIME. THERE IS CURRENTLY A HOTLINE IN Un honest mistake, insomma, un errore onesto
EFFECT WHICH HAS NAIMES/FAA FACILITIES/STAKEHOLDERS IN ATTENDANCE. che, sempre il solerte funzionario, si è affrettato a
THIS HOTLINE INFORMATION IS CONTAINED WITHIN ADVZY 004. THIS ADVZY stigmatizzare come “[un errore]… che è costato al Paese
WILL BE UPDATED AS NECESSARY. milioni di dollari”.
Certo, aspettarsi che l’honest mistake sia sempre ben
accolto è come benedire il cielo per una grandinata.
EFFECTIVE TIME: 110418 - 110730 Ma noi, noi dell’aviation system intendo, noi sappiamo
SIGNATURE: 23/01/1 1 04:18 perfettamente che un comportamento accettabile
porta sempre e solo ad un errore onesto: d’altronde,
errori effettuati in conseguenza di disposizioni verità connaturata ad ogni sistema complesso ovvero
lavorative, addestramento ricevuto, esperienza che la componente human è e resterà per sempre non
maturata, ambiente lavorativo, tool a disposizione, infallibile.
limiti delle prestazioni umane, system o routine Potrebbe non essere tranquillizzante saperlo, ma
violation indotte dal sistema, pratiche operative di incoraggiante c’è che, ogni HRO (High Reliability
riconosciute dalla generalità dei professionisti, Organization) che si rispetti, ha sempre in mano la
rientrano nel campo di applicazione della nostra Just carta per scongiurare l’eventuale colorazione nera di
Culture policy. qualsivoglia cigno: la Safety come sistema organico 15
In ENAV è così da un bel po’: siamo un’organizzazione all’organizzazione e, soprattutto, alle persone.
che ha voluto e vuole migliorare costantemente le È su chi opera nelle numerose attività cui
Siamo un’organizzazione quotidianamente affidiamo la nostra
che ha voluto e vuole migliorare costantemente sicurezza che sarà necessario investire,
con sempre maggior frequenza e
le proprie performance di Safety e infatti sempre maggior efficacia.
incoraggiamo il reporting e abbiamo un Ed è giusto farlo, anche e soprattutto
processo di investigazione all’avanguardia in relazione a i vari honest mistake che
commetteranno perché è lì che si gioca
proprie performance di Safety e infatti incoraggiamo la partita del miglioramento continuo dei sistemi ad
il reporting, abbiamo un processo di investigazione alta affidabilità.
all’avanguardia con cui perseguiamo la comprensione
delle cause e l’annessa individuazione delle azioni di
miglioramento.
Non attribuiamo mai responsabilità solo per punire
le persone. Qualcuno, durante il glitch che ha
portato alla paralisi dei cieli nel paese più avanzato
tecnologicamente del mondo, si è chiesto se fossimo
di fronte a un cigno nero o una permacrisis.
Nel farlo, si è tralasciata la prima, incontrovertibile
1 “Periodically there have been local issues here or there, but this is pretty significant historically”
febbraio 2023