Page 15 - cleared_luglio_2025
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di quanto sta accadendo.
            Il potenziale conflitto si risolve prima che diventi
            veramente  tale  grazie  all’attivazione  del  sistema
            Predicted  Conflict  Warning  -  PCW (un sistema
            presente nella consolle operativa di Mumbai ACC che
            evidenzia al CTA potenziali conflitti tra aeromobili
            sotto il suo controllo). A questo punto il CTA, resosi
            conto del potenziale conflitto, interveniva chiamando
            il volo Indigo e istruendolo a mantenere livello di volo
            370 (“IGO6261 maintain flight level 370 on reaching sir
            and check your selected altitude - 370 was the cleared
            level”). Il volo IndiGo però non rispose alla chiamata
            del CTA e neppure ad un successivo secondo tentativo
            (“IGO6261,  maintain  flight  level  370”)  vanificando
            l’intenzione del CTA.
            Solo al terzo tentativo il CTA ottenne finalmente una
            risposta. A darla fu il primo ufficiale appena rientrato
            in cabina di pilotaggio, ma anch’egli da solo perché il   necessaria, ha coinciso sfortunatamente con i
            suo collega si era a sua volta allontanato per andare   ripetuti tentativi del controllore di richiamare
            alla toilette. Dopo aver realizzato l’errore, il pilota   l’attenzione del volo IndiGo. Questo ha
            informò di trovarsi già al di sotto di FL370.        compromesso la capacità di monitoraggio attivo
            Al CTA a quel punto non rimase che intervenire sul   delle frequenze (il cd listening watch) in un momento
            secondo aeromobile istruendo l’Air Asia ad eseguire   estremamente critico;
            una virata a sinistra su prua 120 con discesa a livello   • la recovery applicata dal CTA che ha continuato
            di volo 350 risolvendo così il conflitto.            a chiamare l’IGO6261 anche quando non
            Grazie a queste azioni combinate e tempestive, la    rispondeva, invece di provare subito a risolvere il
            separazione laterale minima raggiunta tra i due      conflitto intervenendo sul secondo aeromobile che   13
            aeromobili non scese mai al di sotto delle 3 miglia   magari avrebbe risposto immediatamente;
            nautiche, comunque inferiore alla separazione       • la velocità di discesa impostata del volo IGO6261
            standard. Da segnalare che, mentre il PCW rimase     che, superiore al limite prescritto dalle SOP, ha
            attivo per circa 90 secondi nessuna TCAS-RA (Traffic   certamente aggravato le conseguenze generate
            Alert and Collision Avoidance System Resolution      dall’errore di read-back/hear-back.
            Advisory) si attivò a bordo degli aeromobili e     La Direzione Generale dell’Aviazione Civile (DGCA),
            quindi nessun membro degli equipaggi dei due       ha richiesto di introdurre un “considerabile intervallo
            voli fu consapevole della perdita di separazione al   di tempo tra l’uscita dalla cabina di pilotaggio dei
            momento dell’evento critico.  L’approfondita indagine   piloti operativi” in modo tale che, quando un pilota
            condotta dall’Indian Aircraft Accident Investigation   lascia la cabina, all’altro non sia permesso di lasciarla
            Bureau (AAIB) ha individuato come causa principale   immediatamente dopo il suo ritorno ma solo previo
            la mancata vigilanza sulle comunicazioni radio     un brefing per aggiornarlo della situazione in atto.
            (listening watch) da parte dell’equipaggio di volo di   La comunicazione in aviazione non è  mera
            IGO6261, soprattutto quando il controllore d’area,   trasmissione di informazioni, ma piuttosto un
            allertato dal sistema PCW, ha trasmesso più volte   processo critico che richiede sia sempre applicato
            l’istruzione a mantenere livello di volo 370.      un ciclo completo composto da: trasmissione,
            Assieme ad essa, l’indagine ha identificato anche altri   ricezione, comprensione, ripetizione (il read-back)
            cinque fattori contributivi cruciali:              e  verifica  (l’hear-back).  Il  così  detto  “closed-loop
             • il “trigger” della sequenza di eventi ossia l’errore   communication”.
               di read-back del comandante di IGO6261 (FL310   Il mancato rispetto di questo ciclo potrebbe
               invece di FL370);                               rappresentare una vulnerabilità significativa nelle
             • il mancato rilevamento (hear-back) e la mancata   nostre operazioni non solo a livello di controllo di
               correzione del controllore dell’errore di read-back   aerovia ma anche a livello di controllo di traffico
               da parte del pilota;                            di aeroporto. Una lezione da tenere bene a mente
             • la pratica di alternare la presenza in cabina di   soprattutto adesso che ci apprestiamo a gestire il
               pilotaggio per esigenze fisiologiche che, sebbene   traffico di una nuova calda estate.



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